Aanmeldingsformulier

U kunt onderstaand formulier digitaal verzenden
of printen (ctrl+p) en opsturen naar:

Allerlei

t.a.v. Plaatsingscommissie
Dorpsstraat 40
7971 CS Havelte

Gegevens aanmelder:
Achternaam:
Voornaam:
Relatie tot cliënt:
Aanmeldende instantie:
Telefoonnummer:
E-mailadres:

 

Gegevens client:
Geslacht:
man     vrouw
Achternaam:
Voornaam (namen):
Roepnaam:
Geboortedatum:
BSN-nummer:

 

Woonsituatie cliënt:

zelfstandig
thuis/ bij familie
zorginstelling nl.

anders nl.

Adresgegevens cliënt:

 
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer(s) cliënt:

 

Gegevens huisarts:
Naam:
Telefoonnummer:


Juridische status/ maatregel:
Is er sprake van een juridische status/maatregel?

RM
IBS
Art. 60
OTS
VOTS
mentorschap
bewindvoering
onder curatele stelling
geen juridische status/maatregel

(bij juridische status/ maatregel: uitspraak meesturen bij de aanmelding)

 

E-mailadres wettelijk vertegenwoordiger:
Einddatum juridische maatregel:
Welke ZZP heeft cliënt?

* Bij ZZP4 of hoger dient u "Verklaring voor Toestemming van uitwisselen medische gegevens" ondertekend mee te sturen met de aanmeldingen.

Welke informatie stuurt u ter aanvulling op deze aanmelding. Verplicht (opsturen bij voorkeur via e-mail)

uitgebreidde aanmeldbrief**
kopie identiteitsbewijs
kopie CIZ indicatie
kopie diagnostiek m.b.t. de verstandelijke beperking

** DE AANMELDBRIEF MOET IN IEDER GEVAL BEVATTEN:

- reden van aanmelding
- actuele situatie
- gewenste ondersteuningsaabod/begeleidingsvraag
- materiële situatie: uitkering, (schuld-) hulpverlening
- dagbesteding/ werk/ school
- contacten met justitie/ reclassering
- somatische bijzonderheden: voorgeschiedenis, actuele situatie, mobiliteit, medicatie overzicht
- middelengebruik/ verslavingsproblematiek

Indien van toepassing (svp aankruisen wat u ons toezendt)
geen
recent ondersteunings-/behandelplan zorgaanbieder
diagnostiek psychiatrie (DSM-IV, behandelrapportage)
uittreksel justitiële rapportage
rapportage Forensische Psychiatrische Dienst (FDP)
raadsrapporten
overige relevante rapportage, nl.:

Stuurt u ons de informatie via e-mail of per post?

e-mail (info@allerlei-havelte.nl) (voorkeur)
post (t.a.v. Plaatsingscommissie, Dorpsstraat 40, 7971 CS Havelte)

Vragen en/of opmerkingen:

 

Datum:
Plaats:

 

 


Ondertekening:
Met het versturen van dit formulier bevestig ik dat ik alles naar waarheid heb ingevuld en de cliënt hiervoor toestemming geeft.